專家談治未病 2016-05-24 16:35:30

王綿之教授治療高脂血癥學術思想及經驗

　　導師王綿之教授從事中醫臨床和教學、科研工作近60 載,他治學嚴謹,造詣精深,精研經典,博采眾長,見解獨到,自成一家。治病辨證準確,立法嚴謹,組方靈活,遣藥精當,寓防于治,深得“上工治未病”之旨,又兼采西醫知識,臨證屢獲卓效。從其對高脂血癥的認識和辨證論治中可見一斑。

 

1 　審證求因　標本明辨

 

高脂血癥是現代醫學的名詞,但用中醫理論從病因、病機、治法等方面分析,屬氣血津液病變范疇,與痰濁、瘀血等證相似。導師認為,本病病機雖錯綜復雜,但不外虛、痰、瘀、滯四字,可以虛實兩端概括之。虛乃脾弱氣虛,實即痰瘀氣滯。

 

1. 1 　脾虛氣弱為病之本

 

脾為后天之本,氣血生化之源,津液輸布之樞紐。導師指出膏脂的化生、轉運輸布亦與脾密切相關《, 素問·經脈別論》曰“: 食氣入胃 ,散精于肝 ,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈,脈氣流經,經氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛。毛脈合精,行氣于府,府精神明,留于四藏”;“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”?！鹅`樞·營衛生會》言:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛,營在脈中,衛在脈外。”《靈樞·五隆津液別》明確指出:“五谷之津液和合而為膏者,內滲于骨空,補益腦髓而下流于陰股。”說明膏脂源于水谷精微,在脾、胃、肺、小腸、三焦、膀胱等臟腑的共同作用下,化生、轉運、輸布,脾為之統領。如《素問·六節藏象論》所言:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者,倉廩之本,營之居也, 此至陰之類通于土氣。”《類經·藏象類》指出:“故通于土氣。此雖若指脾而言,而實總結六腑者,皆倉廩之本,無非統于脾氣。”導師深得《內經》之旨,而予以闡發,尤為強調脾在膏脂代謝中的重要作用,認為膏脂靠脾胃“游溢精氣”所化,賴“脾氣散精,上歸于肺”以轉運、輸布,和調于五臟,灑陳于六腑,充養于百骸。“游溢精氣”包括了胃的受納腐熟,小腸之分泌清濁;“脾氣散精”也與肝喜條達、主疏泄之功有關,尤其是營出中焦,是水谷精微所化,泌入于脈,化而為血,其與“倉廩之官”關系密切,所以可與現代醫學中肝臟、胰腺、小腸的生化功能和脂類代謝過程相通。若飲食不節,過食肥甘厚味;或脾胃本虛,失其健運;或思慮過度,勞傷心脾,均可致脾虛氣弱,失其“游溢精氣”和“散精”之職,非但氣血生化紊亂,膏脂轉運、輸布亦不利,滯留于營中,形成高脂血癥,而見肢麻、胸悶或痛、心悸等癥。故脾虛氣弱為病之根本。導師診病時,必察其舌脈,問其飲食,望其形體,審其氣色,以辨脾氣之強弱,以知病本之所在。

 

1. 2 　痰瘀氣滯為病之標

 

本病的病位在血脈,而兼及其它臟腑。本病的發生除了與脾虛氣弱有關外,與痰濁、瘀血、氣滯密不可分。脾虛氣弱,失其健運,津液不布,則水濕停聚而成痰,故“脾為生痰之源”。明·張景岳《景岳全書》曰:“凡非風之多痰,悉由中虛而然。”明·王倫《明醫雜著·風癥》說:“蓋即津液之在周身,津液生于脾,水谷所乘,濁者為痰,故痰生于脾也。”清·馮兆張《錦囊秘錄》亦曰:“惟脾虛不能致精于肺,不輸水道,則清者難升,濁者難降,留滯于鬲,瘀而成痰。”痰濁不化,壅滯血脈,或脾虛氣弱,血行乏力,均可致瘀血內停,王清任《醫林改錯》言:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停而留瘀。”周學?！蹲x醫隨筆》亦謂:“氣虛不足以推血,則血必有瘀。”瘀血內停,亦能生痰。如《諸病源候論·諸痰候》指出:“諸痰者,此由脈壅塞、飲水積聚而不消散,故成痰也”?！睹麽t雜著》言:“津液者,血之系,行乎脈外,流通一身,如天之清露。若血濁氣滯則凝聚而為痰。”清·唐容川《血證論》亦曰:“血積既久,亦能化為痰水”。“痰挾瘀血,遂成窠囊”(《丹溪心法》) ,壅遏氣機,氣機阻滯,痰瘀易生,相互影響,互為因果,致膏脂轉運,輸布不利,滯留營中,發為本病。綜上,脾虛氣弱為本,痰瘀氣滯為標,虛實挾雜,本虛標實。飲食不節,過食肥甘,思慮過度及年老體衰,均可使臟腑功能失調,脾虛氣弱而致痰瘀氣滯,而后者壅滯血脈使膏脂轉輸失常,又是形成本病的直接原因。

 

2 　四診合參　癥結盡現

 

辨證是論治的前提,唯有認證準確,治療才有針對性?！端貑?middot;至真要大論》說:“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之;盛者責之,虛者責之。”朱丹溪常言:“認證為先,施治于后。”喻嘉言亦說:“醫不難于用藥,而難于辨證。”導師精于望、聞、問、切,在望診、切診上造詣尤深,臨證時審慎辨識,不爽毫發。認為,中醫診斷不能無視實驗室的理化檢查,但又不能完全依賴檢查結果,作為一名醫師,必須用手去摸,用眼去看,用耳去聽,用腦去思考,去偽存真,分析歸納,方能作出正確的診斷,為正確立法和遣藥組方奠定基礎。這在高脂血癥的診斷中得以體現。肢麻是指肌膚不知痛癢,知覺減退或消失,為本病的常見癥狀之一?！秲冉洝贰?、金匱要略》中稱“不仁”《, 素問·逆調論》指出:“榮氣虛則不仁,衛氣虛則不用,營衛俱虛則不仁且不用”《, 金匱要略》將其歸于“血痹”和“中風”病門中。至金代始有麻木之名。劉河間首先將麻木不仁列為中風先兆?！兜は姆ā访鞔_指出:十指麻木,是胃中有濕痰死血?！毒霸廊珪?middot;非風諸證治法》說:“蓋氣虛則麻,血虛則木,麻木不已則偏枯萎廢漸至日增。”《壽世保元》亦曰:“蓋其血氣虛弱,不能周流于一身,于是正氣為邪氣所伏,故肢體頑麻,不知痛癢”,“遍身手俱足麻者,此屬氣血兩虛。”清·何夢瑤《醫碥》認為瘀血阻滯,“經絡為之壅塞,皮肉為之麻木”?？梢娽t家多將肢麻歸于中風,或血痹證。導師對該癥的辨識,獨具匠心。認為肢體麻木,伴眩暈、頭痛、耳鳴、舌暗紅、苔白或薄黃但皆不潤,脈弦滑或細為肝風之麻木;體形豐肥,麻木伴郁脹,嘔惡、舌暗體胖、苔白膩、脈沉而濡者,為痰濁之麻木;肢體麻木伴疼痛,無有休止,舌暗有瘀點,脈澀或弦緊者,為瘀血之麻木;周身麻木,晝減夜甚,氣短乏力,舌淡、苔白滑,脈弦細而弱者,屬脾虛濕困之麻木;麻木見于肢端,或見口唇,伴心悸、失眠,舌淡苔薄白,脈細弱或澀者,多屬脾虛血虧之麻木。而本病之麻木多在上肢, 既麻且酸, 伴心悸失眠、頭昏、心胸悶或痛, 觀其舌, 必色紅不鮮或有瘀點, 中部苔厚而膩;診其脈, 當弦滑或弦澀。經檢查, 此類患者血脂每多高于正常水平。高脂血癥患者常見心胸悶痛, 時有病人以“胃痛”就診。對此, 導師必親手探明部位, 如在鳩尾處屬心痛, 鳩尾以下為上脘屬胃病, 也有心胃同病, 痛在鳩尾而連上脘者,當結合兼癥、舌脈作出判斷。導師常據舌脈變化,測知其虛實輕重。若舌質偏暗, 苔厚膩或白或黃,多為痰濁內盛;舌暗有瘀點或瘀斑, 脈弦細澀或弦緊常為瘀血偏重;舌質暗偏淡, 苔中根部膩, 脈弦或滑, 多屬氣虛而多痰, 等等。導師認為, 真正掌握四診精髓的意義, 不僅在于正確診斷疾病而不漏診、誤診, 有時在現代醫學的檢查手段尚未作出明確診斷之前, 便可預知某些病變的存在, 做出超前診斷。此時, 疾病處于量變過程中, 病人可能尚無明顯癥狀, 或疏于注意, 但往往脈象中已見端倪,當及時告誡患者, 采取防治措施, 防患于未然, 可收事半功倍之效。

 

3 　方證相合　治有緩急

 

針對本病病程較長,本虛標實,虛實互呈之特點,導師認為把握虛實之輕重,標本之緩急是本病論治之關鍵。立消補兼施,標本同治之大法。尤其重視對病之本脾虛氣弱的治療,補氣健脾每每重用生黃芪、黨參,生姜亦為必用之品。導師對黃芪與生姜的作用,體會頗深,認為生黃芪補氣而升,具有向上向外的特點,正合“脾氣散精,上歸于肺”之性,又能“逐五臟惡血”,對脾胃氣虛,不能散精,膏脂滯留營血者尤宜;生姜性溫而散,化痰健胃,既助脾胃“游溢精氣”,又利藥物有效成分溶出,促進人體吸收,對痰多熱象不明顯,或脾胃因虛而寒者頗為適合。如此配用,意取“四君”而勝于“四君”,于本病甚為含拍。對痰濁、瘀血、氣滯之標實證,導師主張在補氣健脾同時,用漸消緩散之法,不宜攻伐,以免耗傷正氣。治痰常以溫膽湯加減,常用清半夏、化橘紅、桔梗、茯苓、大貝母等,若痰濁壅盛,標實偏重者,多權宜合用枳實薤白桂枝湯加膽南星、白芥子等,一俟舌苔由緊膩變松浮、由厚變薄,即改用他藥,中病即止;理氣多用制香附、枳殼、桔梗、木香等,量取適中;活血化瘀善用桃紅四物湯組方之法,常用桃仁、紅花、丹參,適當配伍當歸、白芍、地黃等陰柔補血之品,使祛瘀不傷正,又防理氣耗氣傷陰之弊,破血逐瘀之　蟲、水蛭、虻蟲等,盡量少用或不用。導師強調本病治療當緩急有序,虛實兼顧,不可急于求功,應著眼于調理臟腑氣血的功能,使氣血陰陽趨于平衡,津液、膏脂代謝恢復正常,不可妄用峻烈之品,或濫投重劑,徒傷正氣,使舊疾未去新患又起。這些均體現于導師以上的一法、一方、一藥之中。

 

4 　衷中融西　師古求新

 

導師在臨床實踐中,十分重視在中醫理論指導下借鑒現代醫學方法和研究成果為我所用,繼承不泥古,創新不離宗。高脂血癥患者血脂升高,每伴有血液流變學的改變,呈現高粘、高凝狀態,導師認為這是痰瘀互結的最好見證。因此在辨證用藥的基礎上,適當選用現代藥理研究證實有降脂作用的藥物如澤瀉、黃芪、半夏、薤白、桑寄生、決明子、何首烏、山楂等,以及具有降脂和改善血液流變學、降低血粘度的活血化瘀方藥如補陽還五湯、血府逐瘀湯等方提高療效。如氣虛而血脂升高者,可用黃芪、黃精;痰濕兼食滯者,可用澤瀉、半夏、山楂;腎虛者,可用何首烏、桑寄生、杜仲。導師臨證,善用“組藥”,藥物選擇注重其各自特點及與臟腑之間的關系。如治脾虛氣弱,痰濁內阻之證,常用“組藥”為黃芪、半夏、茯苓、制香附。生黃芪大補脾肺之元氣,可使氣旺血暢水行《, 名醫別錄》謂“: 黃芪逐五臟間惡血 ,補丈夫虛損,五勞羸瘦。”清半夏主入脾胃,兼入肺,能行水濕,降逆氣善祛脾胃痰濁,茯苓專入脾胃,兼入心肺,色白入肺,味甘入脾,味淡滲濕,書載上滲脾肺之濕、下伐肝腎之邪,其氣先升,以清肺化源,后降,以利水,佐半夏祛痰濕。香附入肝經而疏肝解郁,入三焦而除氣滯,為理氣佳品,可使黃芪補而不壅,又助苓、夏祛痰化濕。諸藥相合,肺脾并治,兼暢氣機,脾氣健則化源充,肺氣旺而津液布,三焦暢則氣化正而水道疏利,何慮痰濁不去。藥用平和,平中見奇,非上工不能為。對活血化瘀之品,導師用之頗為嚴謹,總以祛瘀不傷正為原則,凡見瘀血之證,每桃仁、紅花相須為用以活血化瘀,必配當歸、白芍補血養血、寓養于活,常入懷牛膝通利血脈以引瘀血下行;若瘀血甚者,酌加　蟲、乳香、沒藥;血虛明顯者,多配熟地、麥冬、阿膠;氣虛血瘀者,必加生黃芪補氣行血;偏熱者,加赤芍、丹皮;寒象明顯者,加桂枝或肉桂;疼痛明顯者,加郁金、延胡等。對女性患者,導師主張利用經期活血祛瘀,可使瘀血隨經血而出,效捷而不傷好血,常用茺蔚子、桃仁、紅花、當歸等,經期一過,即改用養血益氣之品,以達祛瘀生新之目的,這些均是導師幾十年臨床經驗之精華。

 

5 　組方嚴謹　遣藥精當

 

王氏降脂方基于本病虛實挾雜之特點,針對脾虛氣弱,痰瘀氣滯而設,標本兼顧,消補并施,重在補虛治本。主要藥物有生黃芪、黨參(氣虛甚者用人參) 、半夏、澤瀉、茯苓、丹參、何首烏、當歸、懷牛膝、制香附等。方中重用生黃芪脾肺并補,補而不守,人參大補脾肺之氣,補而不走,兩者相須為用,走守結合,培補后天以治生痰之源;澤瀉、茯苓、清半夏燥濕化痰 ,滲利水濕 ,使邪有出路“, 一味丹參 ,功同四物”與懷牛膝、當歸、何首烏相配,活血祛瘀,通利血脈,補血養血,祛瘀不傷正,更有制香附疏肝理氣解郁,調暢三焦氣機,與補藥相合,補而不壅;與化痰藥相伍,氣順痰自消,與活血相配,氣暢血行。其它藥物亦圍繞上述病機而設。諸藥相合,標本同治,消補兼施,消不傷正,補而不滯,組方嚴謹,遣藥精當,立意

深明,為導師治療本病經驗特色之體現,臨證用之,每獲良效。導師反復強調,人自身便是一個有機的整體,每個臟器,每個組織器官無不互有聯系,同時又與天地相應, 尤其應當注意的是與周圍的社會環境息息相關。所以治病不能單純顧病,要時時刻刻牢記是在治病人, 這個人不僅是生物人, 更是社會人。“三因制宜”之理易知, 用于臨床實踐甚難, 它體現于上工的一方一藥之中, 本方中配伍疏肝理氣、調整情志之品, 體現了這一學術思想, 給學生以啟迪。

 

6 　節食安居　以利康復

 

導師在藥物治療的同時,十分重視病人的飲食起居,因為本病的發生與之密切相關?！端貑?middot;通評虛實論》說:“消癉、仆擊、偏枯肥貴人則膏梁之疾也。”《素問·奇病論》曰:“肥者令人內熱,甘者今人中滿”《, 素問·生氣通天論》言“: 味過于甘 ,心氣喘滿”;“味過于辛,筋脈沮弛精神乃央”。明·王肯堂指出:“久食膏梁厚味,肥甘之品,傷人心脾。”《醫宗己任編》說:“其病之始,皆由不節嗜食,不慎喜怒,膏梁炙　酒酩潼乳”。尤其近年來,隨著生活水平的提高,飲食結構的改變,高膽固醇及脂肪類食物比重增加,本病的發病率逐年提高。對此,導師每每囑托病人飲食宜清淡,量要適中,葷素搭配要合理,忌食生冷辛辣,尤忌肥甘油膩,少飲咖啡,禁止飲酒;諄諄告誡病人,生活要規律,惜精神,除妄念,節房室,戒恚怒,免憂慮,如是方可助藥生效,利于康復,防止復發。正如《靈樞·本神》所說:“必順四時而適寒暑,和喜怒而安居處,節陰陽而調剛柔,如是則僻邪不至,長生久視。”